Στο δεύτερο μέρος της μελέτης παρουσιάζεται πως η τεχνική της διασωλήνωσης μπορεί να μετατραπεί από Σωτήρια πράξη σε Εγκληματική πράξη από μή εξειδικευμένο και έμπειρο ιατρό-νοσηλευτικό προσωπικό.

Η διατήρηση της βατότητας του ανώτερου αεραγωγού (airway) και η εξασφάλιση επαρκούς αερισμού αποτελούν βασική δεξιότητα και υπευθυνότητα του αναισθησιολόγου, του εντατικολόγου και του επειγοντολόγου. Η αδυναμία υποστήριξης του αεραγωγού και του αερισμού για περισσότερο από μερικά λεπτά οδηγεί σε εγκεφαλική βλάβη και θάνατο. Έχει υπολογιστεί ότι το 25-52 % όλων των θανάτων για τους οποίους είναι αποκλειστικά υπεύθυνη η αναισθησία οφείλονται σε αδυναμία επιτυχούς υποστήριξης του αεραγωγού.

Οι βασικές αρχές αντιμετώπισης της απόφραξης του αεραγωγού αποτελούν βασική ιατρική γνώση. Όλοι οι γιατροί οφείλουν να διαθέτουν τις απαιτούμενες δεξιότητες για την αντιμετώπιση της απόφραξη του αεραγωγού σε ασθενείς με απώλεια συνείδησης ή σε κώμα.

Διασωλήνωση

Ο στόχος της διασωλήνωσης είναι να διασφαλίσει τη λειτουργία των πνευμόνων σε ασθενείς που δεν μπορούν να αναπνεύσουν ανεξάρτητα. Η διασωλήνωση είναι επίσης ένα σημαντικό μέτρο για να διασφαλιστεί ότι τα περιεχόμενα του στομάχου, το σάλιο ή τα ξένα σώματα δεν εισέρχονται στον αγωγό. Επιτρέπει επίσης στους γιατρούς να εισάγουν με ασφάλεια αναισθητικά αέρια και φάρμακα στους πνεύμονες. Ανάλογα με την εμπειρία του ιατρού και τις ιατρικές περιστάσεις, υπάρχουν διάφορες διαδικασίες:

• Ενδοτραχειακή διασωλήνωση
• Διασωλήνωση με λαρυγγική μάσκα (LMA)
• Διασωλήνωση με λαρυγγικό σωλήνα
• Ινοπλαστική διασωλήνωση

Η ενδοτραχειακή διασωλήνωση χρησιμοποιείται συχνότερα στα νοσοκομεία. Ένας πλαστικός σωλήνας, ο λεγόμενος σωλήνας, εισάγεται στον αεραγωγό του ασθενούς. Αυτό γίνεται είτε μέσω του στόματος είτε της μύτης. Εάν ο ασθενής μπορεί να αναπνέει ξανά ανεξάρτητα, ο σωλήνας αφαιρείται με τη λεγόμενη επώαση.

Η τεχνική της διασωλήνωσης

Η διασωλήνωση ενός βαριά πάσχοντα ασθενή που χειροτερεύει γρήγορα μπορεί να είναι ένα δραματικό γεγονός. Σ’ αυτές τις περιπτώσεις, η επιτυχία εξαρτάται από την καλή προετοιμασία και την ανάλογη εμπειρία ούτως ώστε να εκτιμηθεί η αναμενόμενη δυσκολία. Πριν ξεκινήσει η προσπάθεια, θα πρέπει να έχουν απαντηθεί κάποια σοβαρά ερωτήματα:

α) Η διασωλήνωση είναι πιθανόν να έχει ανατομικές δυσκολίες; Αν ναι, ποιος θα επιχειρήσει τη διασωλήνωση;

β) Ποια είναι η καλύτερη τεχνική διασωλήνωσης: από το στόμα, από τη μύτη ή η τραχειοστομία;

γ) Η προσπάθεια πρέπει να γίνει με τον ασθενή υπό συνείδηση ή υπό καταστολή ή πρέπει να ακολουθηθεί η ταχεία (απνοϊκή) τεχνική;

δ) Έχει αυξημένη πιθανότητα αναγωγής και εισρόφησης ο ασθενής;

ε) Ποια είναι η εναλλακτική επιλογή;

στ) Είναι διαθέσιμα όλα τα υλικά και οι άνθρωποι που χρειάζονται για το αρχικό σχέδιο και την εναλλακτική λύση;

Όταν ξεκινά η διαδικασία διασωλήνωσης, ο υπεύθυνος γιατρός πρέπει να είναι σίγουρος για τη διαθεσιμότητα υλικών, φαρμάκων και ανθρώπων. Ο αερισμός με τη μάσκα δεν είναι πάντα αποτελεσματικός και θα πρέπει να υπάρχει άμεσα διαθέσιμη εναλλακτική λύση. Αυτό σημαίνει ότι κάποιες φορές απαιτείται να είναι άμεσα διαθέσιμος ένας αναισθησιολόγος, που μπορεί να προσπαθήσει μια άλλη τεχνική διασωλήνωσης, να χρησιμοποιήσει λαρυγγική μάσκα ή να κάνει αερισμό με βελόνα ή χειρουργική κρικοθυρεοειδοτομή.

Ενδοτραχειακή διασωλήνωση

Η άμεση λαρυγγοσκόπηση και η ενδοτραχειακή διασωλήνωση αποτελούν βασικές δεξιότητες για τους αναισθησιολόγους αλλά και για τους επειγοντολόγους και εντατικολόγους.

Ενδείξεις Ενδοτραχειακής Διασωλήνωσης

• Γενική αναισθησία
• Επείγουσα Ιατρική
  • Οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια.
  • Ανεπαρκής οξυγόνωση και αερισμός.
  • Προφύλαξη του αεραγωγού σε ασθενή σε κώμα και με απώλεια των προστατευτικών φαρυγγικών αντανακλαστικών.
  • Ανάγκη εξειδικευμένης καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης.

• Εντατική Θεραπεία

Ενδείξεις ότι χρειάζεται υποστήριξη της αναπνοής:

• οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια,
• βαρέως πάσχοντες με αιμοδυναμική αστάθεια,
• μετεγχειρητικοί ασθενείς μετά από μείζονες χειρουργικές επεμβάσεις,
• αυξημένη ενδοκράνια πίεση,
• shock οποιασδήποτε αιτιολογίας (καρδιογενές, σηπτικό, ολιγαιμικό).
• Ανάγκη συχνών αναρροφήσεων της τραχείας σε ασθενείς με υπερβολικά πολλές εκκρίσεις και αδυναμία απομάκρυνσής τους:
• βρογχίτιδα,
• βρογχιεκτασία,

Αξιολόγηση του Αεραγωγού για δύσκολο αερισμό ή διασωλήνωση

Η αξιολόγηση του αεραγωγού αποτελεί σημαντικό στοιχείο της προαναισθητικής εκτίμησης του ασθενούς. Πριν τη λαρυγγοσκόπηση και την ενδοτραχειακή διασωλήνωση πρέπει να γίνεται προσεκτική αξιολόγηση του ιστορικού και στοιχείων της φυσικής εξέτασης του αεραγωγού ώστε να εκτιμώνται πιθανές δυσκολίες κατά τη διασωλήνωση και την υποστήριξη του αερισμού, προκειμένου να καθοριστεί η τεχνική διασωλήνωσης που θα χρησιμοποιηθεί.

• Ιστορικό

Η αξιολόγηση του ιστορικού αποσκοπεί στην αναζήτηση τυχόν ιατρικών, χειρουργικών ή αναισθητικών παραγόντων που δημιουργούν υποψίες δύσκολου αεραγωγού, όπως :

• ιστορικό δύσκολης διασωλήνωσης σε προηγούμενη επέμβαση,
• πιθανές νόσοι ή καταστάσεις που συνδέονται με την ύπαρξη δύσκολου αεραγωγού, όπως:
• γενετικές ανωμαλίες,
• παθολογία στην αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης,
• χειρουργικές επεμβάσεις στον αεραγωγό και τον θυρεοειδή,
• ακτινοθεραπεία στην περιοχή του αεραγωγού,
•  παθολογικοί ρυθμοί ύπνου και αποφρακτικής υπνικής άπνοιας (ροχαλητό, άπνοια κατά τον ύπνο),
• ακρομεγαλία,
• παχυσαρκία (ΒΜΙ > 25),
• διαβήτης,
• νόσοι των αρθρώσεων,
• ελευταίο τρίμηνο της εγκυμοσύνης.
• Στοιχεία από την φυσική εξέταση του ανώτερου αεραγωγού
• Ανατομικά χαρακτηριστικά του στόματος
• Ανατομικά χαρακτηριστικά της κάτω γνάθου
• Ανατομικά χαρακτηριστικά του λαιμού
• Κινητικότητα (κάμψη και έκταση) αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης
• Θέση της τραχείας
• Ταξινόμηση του στοματοφάρυγγα και λάρυγγα

Λαρυγγοσκόπηση

Ο στόχος της άμεσης λαρυγγοσκόπησης είναι η άμεση επισκόπηση της γλωττίδας με τη βοήθεια λαρυγγοσκοπίου προκειμένου να διευκολυνθεί η διασωλήνωση της τραχείας.

Επιπλοκές της άμεσης λαρυγγοσκόπησης :

• Κακώσεις ή μετατόπιση δοντιών.

Οι κακώσεις των δοντιών αποτελούν σχετικά συχνές επιπλοκές (ποσοστό 1-2 %) της λαρυγγοσκόπησης. Ο κίνδυνος τραυματισμού αποφεύγεται όταν το γλωσσοπίεστρο του λαρυγγοσκοπίου δεν στηρίζεται στην άνω γνάθο και στα δόντια, όταν οι κινήσεις γίνονται ήπια, και καλύπτονται τα δόντια με γάζα.

Σε περίπτωση που μετατοπιστεί και αποσπαστεί κατά λάθος ένα δόντι πρέπει να αναζητηθεί και να βρεθεί, διαφορετικά χρειάζεται ακτινογραφία θώρακα και κοιλίας για να εξακριβωθεί ότι δεν πέρασε μέσα από το άνοιγμα της γλωττίδας ή τον οισοφάγο.

• Αιμοδυναμικές μεταβολές.

Οι ακόλουθες αιμοδυναμικές μεταβολές μπορεί να συμβούν κατά την άμεση λαρυγγοσκόπηση και την ενδοτραχεική διασωλήνωση.

Η αντανακλαστική υπέρταση και ταχυκαρδία είναι σχετικά συχνές αλλά συνήθως παροδικές και ανώδυνες διαταραχές. Μπορεί, όμως, να έχουν σημαντικές επιπτώσεις σε υπερτασικούς ασθενείς ή αυτούς με παθήσεις των στεφανιαίων καθώς διαταράσσεται η ισορροπία μεταξύ κατανάλωσης και παροχής οξυγόνου στο μυοκάρδιο.

Σ’ αυτούς τους ασθενείς είναι απαραίτητο να μειώνονται στο ελάχιστο οι αντιδράσεις από το κυκλοφορικό αυξάνοντας το βάθος της αναισθησίας με ένα οπιοειδές.

Οι αρρυθμίες δεν συμβαίνουν συχνά, ιδίως όταν είναι επαρκής η προ─οξυγόνωση του ασθενούς πριν την περίοδο της άπνοιας κατά την οποία γίνεται η λαρυγγοσκόπηση.

• Εισρόφηση γαστρικού περιεχομένου.

Εισρόφηση μπορεί να συμβεί εφόσον ο ασθενής έχει γεμάτο στομάχι και δεν τηρηθούν οι προϋποθέσεις γρήγορης διασωλήνωσης με αποτέλεσμα την καθυστέρηση της όλης διαδικασίας.

• Άλλες επιπλοκές της λαρυγγοσκόπησης είναι:
• τραυματισμός των μαλακών ιστών και αιμορραγία του ανώτερου αεραγωγού,
• λαρυγγόσπασμος,
• πονόλαιμος,
• εξάρθρωση της κάτω γνάθου.

Τεχνικές Ενδοτραχειακής Διασωλήνωσης

Οι συνηθέστερες τεχνικές ενδοτραχειακής διασωλήνωσης κατά την αναισθησία είναι:

• η στοματοτραχειακή διασωλήνωση,
• η ρινοτραχειακή διασωλήνωση,
• η ταχεία εισαγωγή και ταχεία διασωλήνωση σε επείγοντα περιστατικά,
• η διασωλήνωση με ινοοπτικό βρογχοσκόπιο σε ασθενή με δύσκολη διασωλήνωση.

Επιπλοκές ρινοτραχειακής διασωλήνωσης

• Επίσταξη:

είναι η πιο συχνή επιπλοκή, που οφείλεται στην τριβή του ρινικού βλεννογόνου όταν ο σωλήνας οδηγηθεί οπίσθια. Εάν συμβεί αιμορραγία αλλά μπορεί να επιτευχθεί η διασωλήνωση, τότε αυτή πρέπει να ολοκληρωθεί, καθώς ο ενδοτραχειακός σωλήνας επιτρέπει τον επιπωματισμό της ρινορραγίας και την προστασία του αεραγωγού.

• Κάκωση της ρινικής κοιλότητας (π.χ. απόσπαση ρινικών πολυπόδων, κάταγμα των κογχών, ιγμορίτιδα και τοπικά αποστήματα).
• Διέγερση του παρασυμπαθητικού.
• Λαρυγγόσπασμος.
• Κάκωση των φωνητικών χορδών.
• Βακτηριαιμία από εισαγωγή της ρινικής χλωρίδας στην τραχεία.

Σε ασθενείς που διατρέχουν κίνδυνο αναγωγής και εισρόφησης γαστρικού πριεχομένου χρησιμοποιείται η τεχνική της επείγουσας εισαγωγής στην αναισθησία και της ταχείας ενδοτραχειακής διασωλήνωσης (rapid sequence induction and intubation, RSI).

Διασωλήνωση της Τραχείας με τη Χρήση Ινοοπτικού Βρογχοσκοπίου

Μέχρι σήμερα η διασωλήνωση της τραχείας με ινοοπτικό βρογχοσκόπιο, στον ασθενή που έχει αυτόματη αναπνοή, αποτελεί τον χρυσό κανόνα και τη μέθοδο επιλογής για την προγραμματισμένη αναμενόμενη δύσκολη ενδοτραχειακή διασωλήνωση.

Επιπλοκές Ενδοτραχειακής Διασωλήνωσης

• Κακή θέση του ΕΤΣ –  Ενδοβρογχική μονόπλευρη διασωλήνωση.
• Κατά λάθος αποσωλήνωση της τραχείας
• Διασωλήνωση του οισοφάγου – Η διασωλήνωση του οισοφάγου θεωρείται σαν ένα από τα κυριότερα κρίσιμα συμβάματα της αναισθησίας, το οποίο εφόσον δεν αναγνωριστεί έγκαιρα, ο ασθενής κινδυνεύει από εγκεφαλική υποξία
• Θέση του αεροθαλάμου στη γλωττιδική σχισμή.
• Τραύμα των αεραγωγών – Λαρυγγική κάκωση
• Κάκωση της τραχείας
• Λοιμώξεις των πνευμόνων
• Ενδοβρογχική διασωλήνωση – Εάν ο σωλήνας προωθηθεί πολύ βαθιά, εισέρχεται στον δεξιό βρόγχο, λόγω της ευθύτερης πορείας του, με αποτέλεσμα να αερίζεται μόνον ο δεξιός πνεύμονας
• Aπόφραξη του τραχειοσωλήνα

Επιπλοκές Διασωλήνωσης

Οι χειρισμοί κατά τη διασωλήνωση μπορεί να τραυματίσουν τα χείλη, τα δόντια, τη μύτη, τον φάρυγγα, τον λάρυγγα ή τον αυχένα, ενώ σε μεγάλο ποσοστό ασθενών που διασωληνώνονται από τη μύτη προκαλείται ρινορραγία. Τραυματισμός στο στόμα, εξαγωγή δοντιών και εξάρθρωση της γνάθου, αλλά και τραυματισμός της τρόπιδας μπορεί να προκληθούν από τη χρήση του λαρυγγοσκοπίου με σχετική βία. Η χρόνια παραμονή του τραχειοσωλήνα και η πίεση που ασκεί ο αεροθάλαμος στον βλεννογόνο της τραχείας ενδέχεται να προκαλέσουν έλκη, ανάπτυξη κοκκιώδους ιστού, ισχαιμία και τραχειοοισοφαγικό συρίγγιο. Αμφοτερόπλευρη παράλυση των φωνητικών χορδών και εξάρθρωση του αρυταινοειδούς χόνδρου μπορεί να εμφανιστούν ως βραχνάδα μετά την αποδιασωλήνωση ή ως απόφραξη του ανώτερου αεραγωγού.

Οι απώτερες επιπλοκές μπορεί να είναι ήπιες ή πολύ σοβαρές. Οι πιο συχνές ήπιες απώτερες επιπλοκές είναι:

• Φαρυγγίτιδα (πονόλαιμος)
• Λαρυγγίτιδα

Οι πιο σοβαρές απώτερες επιπλοκές αφορούν τον τραυματισμό του αεραγωγού :

• Οίδημα του λάρυγγα ή υπογλωττιδικό οίδημα
• Κάκωση του βλεννογόνου της τραχείας
• Ανεπάρκεια του λάρυγγα.
• Πρόσκαιρη παράλυση των φωνητικών χορδών
• Εξέλκωση του λάρυγγα με ή χωρίς ανάπτυξη κοκκιώματος.
• Παρεκτόπιση των αρυταινοειδών χόνδρων.

Άλλες επιπλοκές :

• Υποξυγοναιμία
• Εισρόφηση γαστρικών υγρών
• Αντανακλαστικό κλείσιμο της γλωττίδας και λαρυγγόσπασμος
• Βρογχόσπασμος

Δύσκολος Αεραγωγός

Σε ένα μικρό, αλλά υπολογίσιμο, ποσοστό ασθενών, ακόμη και οι έμπειροι γιατροί μπορεί να συναντήσουν δυσκολία στον αερισμό με τη μάσκα ή τη διασωλήνωση. Αυτό το πρόβλημα μπορεί να έχει σοβαρές επιπτώσεις σε βαριά πάσχοντες, που πιθανόν να είναι ήδη υποξαι-μικοί, οξεωτικοί ή αιμοδυναμικά ασταθείς. Μερικά φυσικά χαρακτηριστικά ενδέχεται να συνδέονται με δυσκολία στη διασωλήνωση. Σ’ αυτά περιλαμβάνονται: παχύσαρκοι ασθενείς με βραχύ λαιμό, η αδυναμία να δούμε τις παρίσθμιες καμάρες, τη μαλακή υπερώα και τη σταφυλή, όταν ο ασθενής έχει ανοιχτό το στόμα , περιορισμένη κινητικότητα της ατλαντοϊνιακής άρθρωσης (όταν η γωνία που σχηματίζεται από τη μασητική επιφάνεια των δοντιών της άνω γνάθου σε ουδέτερη θέση και σε πλήρη έκταση δεν ξεπερνά τις 30ο), μικρή πωγωνοϋοειδής απόσταση (λιγότερο από τρία δάχτυλα), πωγωνοθυρεοειδική απόσταση λιγότερη από 6 cm, πωγωνοστερνική απόσταση λιγότερο από 12 cm και περιορισμένη κινητικότητα της κροταφογναθικής άρθρωσης (μέγιστο άνοιγμα στόματος μικρότερο από τρία δάχτυλα στο οβελιαίο επίπεδο).

Η συχνότητα του δύσκολου αεραγωγού εκτιμάται ότι κυμαίνεται γύρω στο 10 % όλων των περιπτώσεων διαχείρισης του αεραγωγού. Είναι προφανές ότι οι δυσκολίες στη διαχείριση του αεραγωγού κατά την εισαγωγή στην αναισθησία αποτελούν σημαντική αιτία αναισθητικής θνησιμότητας και υποξικής εγκεφαλικής βλάβης, αλλά την ίδια στιγμή αποτελούν και πρόκληση για τον αναισθησιολόγο.

Καθώς η διαχείριση του δύσκολου αεραγωγού σε μεγάλο βαθμό εξαρτάται από την τεχνογνωσία και εμπειρία του χειριστή, η σωστή κλινική πρακτική απαιτεί να είναι προετοιμασμένος ο αναισθησιολόγος για την αντιμετώπιση του απρόβλεπτου δύσκολου αεραγωγού. Γι΄ αυτό πρέπει να γνωρίζει:

• τις διάφορες κατηγορίες του δύσκολου αεραγωγού,
• τους προγνωστικούς δείκτες του δύσκολου αεραγωγού,
• τους σχετικούς αλγόριθμους

Σύμφωνα με την ASA ως δύσκολος αεραγωγός ορίζεται η κλινική κατάσταση κατά την οποία ένας συμβατικά εκπαιδευμένος αναισθησιολόγος αντιμετωπίζει :

• δυσκολία στον αερισμό με προσωπίδα του ανώτερου αεραγωγού, 
• δυσκολία στη λαρυγγοσκόπηση και διασωλήνωση της τραχείας, 
• ή τον συνδυασμό των δύο.

Ο δύσκολος αεραγωγός προκύπτει από τη σύνθετη αλληλεπίδραση μεταξύ παραγόντων όπως:

• τα ανατομικά χαρακτηριστικά του ασθενούς, το κλινικό περιβάλλον,
• ο εξοπλισμός,
• η τεχνογνωσία και οι δεξιότητες του χρήστη.

Η πιο επικίνδυνη κατάσταση κατά τη διαχείριση του αεραγωγού αποτελεί η αδυναμία διασωλήνωσης και αερισμού (can’t intubate, can’t ventilate), κατά την οποία ο ασθενής είναι απνοϊκός με αδυναμία οξυγόνωσης και άμεσο κίνδυνο για τη ζωή του.

Στόχος στη διαχείριση του δύσκολου αεραγωγού. Η διατήρηση της οξυγόνωσης ή η ταχεία ανάταξη της υποοξυγοναιμίας και όχι η διασωλήνωση είναι ο πρωταρχικός στόχος και η θεμελιώδης στρατηγική της ασφαλούς διαχείρισης του αεραγωγού κατά την εισαγωγή στην αναισθησία και την αναζωογόνηση

Οι οδηγίες της Εταιρείας του Δύσκολου Αεραγωγού για τη διαχείριση της μη αναμενόμενης δύσκολης διασωλήνωσης δίνουν έμφαση στα ακόλουθα σημεία :

• τονίζουν τη σημασία του προγραμματισμού στη διαχείριση του δύσκολου αεραγωγού για τη μείωση του κινδύνου,
• αναγνωρίζουν τη σημασία της «αναισθησιολογικής ομάδας»,
• περιλαμβάνουν νέες τεχνικές για την προοξυγόνωση και τη διατήρηση της οξυγόνωσης,
• περιλαμβάνουν τη video λαρυγγοσκόπηση,
• δεν κάνουν διάκριση μεταξύ της ταχείας εισαγωγής και ενδοτραχειακής διασωλήνωσης και της προγραμματισμένης εισαγωγής στην αναισθησία όσον αφορά τον αερισμό με προσωπίδα,
• προτείνουν την άρση της κρικοειδικής πίεσης, εάν η λαρυγγοσκόπηση και η διασωλήνωση αποδειχθούν δύσκολες, και μέχρις ότου εισαχθεί η υπεργλωττιδική συσκευή,
• δίνουν έμφαση στην οξυγόνωση και όχι στη διασωλήνωση με υπεργλωττιδική συσκευή, ενώ η διασωλήνωση με ΛΜ θεωρείται προαιρετική,
• δίνουν προτίμηση στις υπεργλωττιδικές συσκευές 2ης γενιάς,
• δεν συνιστούν ανεπιφύλακτα τη λαρυγγική μάσκα διασωλήνωσης,
• λαμβάνουν υπόψη τον ανθρώπινο παράγοντα,
• επανεξετάζουν το βαθμό του νευρομυϊκού αποκλεισμού όταν αποτυγχάνει η διασωλήνωση,
• τονίζουν την εκπαίδευση
• θεωρούν την κρικοθυρεοειδοτομή με βελόνα και καθετήρα ως εναλλακτική λύση εφόσον ο αναισθησιολόγος έχει εκπαιδευτεί στην τεχνική αυτή.
• Εφόσον διαπιστωθεί δυσκολία στη διαχείριση του αεραγωγού μετά την εισαγωγή στην αναισθησία η Εταιρεία του Δύσκολου Αεραγωγού (DAS) προτείνει έναν βασικό αλγόριθμο που περιλαμβάνει τέσσερα σχέδια, και τονίζει την άμεση κλήση σε βοήθεια μόλις προκύψει το οποιοδήποτε πρόβλημα.

Επιπλοκές της μηχανικής αναπνοής :

• Επιπλοκές στο καρδιαγγειακό σύστημα
• Βαρότραυμα
• Κυστικό βαρότραυμα
• Πνευμοθώρακας
• Πνευμονική βλάβη και πνευμονικό οίδημα προκαλούμενα από μηχανική αναπνοή (ventilator induced pulmonary edema, lung injury, VILI)
• Πνευμονία των μηχανικά αεριζόμενων ασθενών (ventilator – associated pneumonia, VAP)

Διασωλήνωση με διατήρηση της αναπνοής και απνοϊκή διασωλήνωση

Η διασωλήνωση μπορεί να γίνει είτε με τον συνδυασμό καταστολής και αναλγησίας, και διατήρηση της αυτό-ματης αναπνοής είτε με καταστολή και μυοχάλαση, η οποία καταργεί την αυτόματη αναπνοή (απνοϊκή).

Για την τεχνική με πλήρη μυοχάλαση, αρχικά χορηγούμε ενδοφλέβια έναν ταχέως δρώντα υπνωτικό παράγοντα (π.χ., θειοπεντάλη 3-5 mg/kg, προποφόλη 2 mg/kg ή ετομιδάτη 0,3 mg/kg) μαζί με μιδαζολάμη (ενισχύει την αμνησία, 1-5 mg/kg) και ένα οπιοειδές αναλγητικό. Στη συνέχεια, χορηγούμε γρήγορα βραχείας δράσης αποπολωτικό μυοχαλαρωτικό (συνήθως σουκινυλχολίνη 1-2 mg/kg i.v.) που έχει έναρξη δράσης λιγό-τερο από 60 s. Μη αποπολωτικά μυοχαλαρωτικά, όπως το ροκουρόνιο (0,6 mg/kg) ή το βεκουρόνιο (0,08 mg/kg) αποτελούν εναλλακτικές λύσεις με έναρξη δράσης περίπου 3 min και μεγαλύτερη διάρκεια δράσης.

Η τεχνική διασωλήνωσης με αυτόματη αναπνοή επιτρέπει τον ελεγχόμενο αερισμό, και μειώνει τον λαρυγγόσπασμο και τον τραυματισμό κατά την εκτέλεση της πράξης. Παρ’ όλα αυτά η απνοϊκή τεχνική με τη χρήση μυοχάλασης είναι προτιμότερη σε δύσκολες περιπτώσεις. Η χρήση κατασταλτικών και μυοχαλαρωτικών δεν στερείται κινδύνων· έτσι, τα μυοχαλαρωτικά μπορεί να προκαλέσουν ολοκληρωτική απόφραξη του ανώτερου αεραγωγού, αν δεν επιτευχθεί η διασωλήνωση, ενώ τα βαρβιτουρικά και η προποφόλη μπορεί να προκαλέσουν καταστολή της καρδιακής λειτουργίας και, συνακόλουθα, υπόταση. Ο γιατρός πρέπει να είναι σίγουρος ότι μπορεί να αερίσει με μάσκα, πριν αποφασίσει να τα χορηγήσει, και ότι είναι άμεσα διαθέσιμη έμπειρη βοήθεια.

Κομβικά σημεία

• Η στοματοτραχειακή διασωλήνωση αποτελεί τη μέθοδο εκλογής για επείγουσες καταστάσεις. Η ρινοτραχειακή οδός προτιμάται σε μη επείγουσες καταστάσεις και γίνεται με σωλήνες μικρότερης διαμέτρου απ’ αυτούς που χρησιμοποιούνται στη στοματοτραχειακή διασωλήνωση. Η ρινοτραχειακή διασωλήνωση είναι πιο άνετη για τους ασθενείς με συνείδηση, αλλά συνδέεται με παραρρινοκολπίτιδα, αυξάνει περισσότερο τις αντιστάσεις στους αεραγωγούς, δεν προσφέρεται για την απομάκρυνση των εκκρίσεων και δεν πρέπει να διατηρείται για περισσότερο από 2-3 ημέρες. 
• Οι σοβαρές επιπλοκές της διασωλήνωσης είναι οι τραυματισμοί κατά την εισαγωγή του σωλήνα, η εισρόφηση γαστρικών υγρών, η υποξυγοναιμία, ο λαρυγγόσπασμος, η διασωλήνωση του οισοφάγου, οι καρδιακές αρρυθμίες και η αιμοδυναμική αστάθεια.
• Τα προγνωστικά σημεία της δύσκολης διασωλήνωσης είναι η αδυναμία να δούμε τα ειδικά οδηγά σημεία της στοματικής κοιλότητας, η μικρή κινητικότητα της ατλαντοϊνιακής άρθρωσης, η μικρή πωγωνοϋοειδής απόσταση, η πωγωνοθυρεοειδική απόσταση < 6 cm, η πωγωνοστερνική απόσταση < 12cm και η περιορισμένη κίνηση της κροταφογναθικής άρθρωσης. Σ’ αυτές τις περιπτώσεις, απαιτείται επιδεξιότητα και διαθεσιμότητα ειδικών εργαλείων για την εξασφάλιση της βατότητας του αεραγωγού. 
• Στα εργαλεία και τις τεχνικές που διευκολύνουν τη διασωλήνωση περιλαμβάνονται το ινοπτικό βρογχοσκόπιο, οι φωτιζόμενοι στειλεοί καθοδήγησης, ειδικά λαρυγγοσκόπια, τραχειοσωλήνες με καθοδηγούμενο άκρο και καθετήρες για ανάστροφη διασωλήνωση. 
• Οι κλινικές μέθοδοι για την επιβεβαίωση της θέσης του τραχειοσωλήνα είναι η ακρόαση με το στηθοσκόπιο και η συμμετρία των ήχων της αναπνοής, η ευκολία εμφύσησης του αέρα με το χέρι, η επιστροφή του αναπνεόμενου όγκου που εμφυσάται, η απώλεια της φωνής, η έκπτυξη του ανώτερου τμήματος του θώρακα, η ανάκτηση μικρού όγκου αέρα που δίνεται με συμπιεζόμενο ασκό (ambu) ή σύριγγα και ο έντονος βήχας με αποβολή εκκρίσεων. Ακόμη, μπορεί να χρησιμοποιηθούν καπνογράφος και ευαίσθητοι χρωματικοί δείκτες για την ανίχνευση του CO2.
• Η ατυχηματική αποσωλήνωση είναι ιδιαίτερα επικίνδυνο συμβάν και συμβαίνει, συνήθως, σε ασθενείς διασωληνωμένους από το στόμα, που βρίσκονται υπό ελαφριά καταστολή. 
• Η δυνατότητα του ασθενή να αναπνέει ελεύθερα όταν έχει ξεφουσκώσει το cuff, αμέσως πριν από μια σχεδιασμένη αποσωλήνωση, παρέχει κάποια σιγουριά για τη βατότητα του ανώτερου αεραγωγού.
• Παρά το γεγονός ότι η τραχειοστομία συσχετίζεται με μακροπρόθεσμες επιπλοκές, προσφέρει άνεση για τον ασθενή, καλύτερη επικοινωνία και διαχείριση των εκκρίσεων. Οι διάφορες νεότερες τεχνικές τραχειοστομίας (π.χ., κρικοθυρεοειδοτομή με βελόνα, διαδερμική τραχειοστομία με διαστολή και μικρή τραχειοστομία) είναι δυνατόν να πραγματοποιηθούν με ασφάλεια στο κρεβάτι του ασθενή από εξειδικευμένο προσωπικό (αναισθησιολόγος, εντατικολόγος και επειγοντολόγος)

Βιβλιογραφία/Αναφορές

[1] J. J. Marini and A. P. Wheeler, Critical Care Medicine: The Essentials, 3rd ed. Philadelphia Lippincott Williams & Wilikins, 2006.

[2] American College of Surgeons-Committee on Trauma, Advanced Trauma Life Support (ATLS) Student Course Manual, 9th ed. Chicago: American College of Surgeons, 2012.

[3] R. W. Neumar, C. W. Otto, M. S. Link, S. L. Kronick, M. Shuster, C. W. Callaway, et al., “Part 8: adult advanced cardiovascular life support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care,” Circulation, vol. 122, pp. S729-67, Nov 2 2010.

[4] M. E. Kleinman, L. Chameides, S. M. Schexnayder, R. A. Samson, M. F. Hazinski, D. L. Atkins, et al., “Part 14: pediatric advanced life support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care,” Circulation, vol. 122, pp. S876-908, Nov 2 2010.

[5] R. M. Walls and M. F. Murphy. The difficult airway in adults [Online]. Available: http://www.uptodate.com/contents/the-difficult-airway-in-adults

1. Akulian JA, Yarmus L, Feller-Kopman D. The role of cricothyrotomy, tracheostomy, and percutaneous tracheostomy in airway management. Anesthesiol Clin 2015;33:357-367.

2. ۞۞ Apfelbaum JL, Hagberg CA, Caplan RA, et al. Practice guidelines for management of the difficult airway: An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2013;118: 251-270.

3. Baker P. Assessment before airway management. Anesthesiol Clin 2015;33:257-278.

4. Bick E, Bailes I, Patel A, et al. Fewer sore throats and a better seal: why routine manometry for laryngeal mask airways must become the standard of care. Editorial. Anaesthesia 2014; 69(12):1304-1308. doi: 10.1111/anae.12902.

5. Brain AI, McGhee TD, McAteer EJ, et al. The laryngeal mask airway. Development and preliminary trials of a new type of airway. Anaesthesia 1985;40(4):356-361.

6. Brain AIJ. The laryngeal mask airway: a new concept in airway management. Br J Anaesth 1983:55 (8):801-804. doi:10.1093/bja/55.8.801.

7. Collins SR, Blank RS. Fiberoptic intubation: An overview and update. Respir Care 2014;59:865-880.

8. Collins SR. Direct and indirect laryngoscopy: Equipment and techniques. Respir Care 2014;59:850-864.

9. Cook TM, MacDougall-Davis SR. Complications and failure of airway management. Br J Anaesth 2012;109(S1):i68–i85.

10. Cook TM, Scott S, Mihai R. Litigation following airway and respiratory-related anaesthetic morbidity and mortality: an analysis of claims against the NHS in England 1995-2007. Anaesthesia 2010;65:556-563.

11. Cook TM, Woodall N, Frerk C. Major complications of airway management in the UK: results of the 4th National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Part 1 Anaesthesia. Br J Anaesth 2011;106:617-631.

12. Cormack RS, Lehane J. Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anesthesia 1984;39(11):1105-1111.

13. Davies JD, Costa BK, Asciutto AJ. Approaches to manual ventilation. Respir Care 2014;59:810-824.

14. Deakin CD, Nolan JP, Soar J, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 4. Adult advanced life support. Resuscitation 2010;81:1305-1352.

15. Difficult Airway Society. Recommended Equipment for Management of Unanticipated Difficult Intubation. July 2005. Διαθέσιμο στο διαδίκτυο: https://www.das.uk.com/content/equipmentlistjuly2005.htm [Πρόσβαση στις 9 Ιουλίου 2015]

16. ۞۞ Difficult Airway Society. Update on DAS intubation guidelines 2015. April 2015. Διαθέσιμο στο διαδίκτυο: http://www.das.uk.com/content/update_on_new_das_guidelines_2015_3 [Πρόσβαση στις 10 Ιουλίου 2015]

17. Dorsch JA, Dorsch SE. Endotracheal Tubes. In: Dorsch JA, Dorsch SE, eds.Understanding Anesthesia Equipment. 2nd edn. Baltimore, USA: Williams & Wilkins, 1984, pp 356-400.

18. Ellis DY, Harris T, Zideman D. Cricoid Pressure in Emergency Department Rapid Sequence Tracheal Intubations: A Risk-Benefit Analysis. Ann Emerg Med 2007;50:653-665. doi:10.1016/j.annemergmed.2007.05.006.

19. El-OrbanyM, ConnollyLA. Rapid sequence induction and intubation: current controversy. Anesth Analg 2010;110:1318-1325.

20. Foley LJ, Ochroch EA. Bridges to establish an emergency airway and alternate intubating techniques. Crit Care Clin 2000;16:429-444.

21. ۞۞ Frerk C, Mitchell V, McNarry A, et al, for the Difficult Airway Society intubation guidelines working group. Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults. Br J Anaesth 2015;115:827-848. doi:10.1093/bja/aev371.

22. Gabbott DA. Laryngoscopy using the McCoy laryngoscope after application of a cervical collar. Anaesthesia 1996;51(9):812-814.

23. Gaglia P, Firsching R, Syniec C. Elective percutaneous dilatational tracheostomy: a new simple bedside procedure; preliminary report. Chest 1985;87:715-719.

24. Gataure PS, Vaughan RS, Latto IP. Simulated difficult intubation. Comparison of the gum elastic bougie and the stylet. Anaesthesia 1996; 51:935-938.

25. George E, Haspel K. The Difficult Airway. Internat Anesthes Clin 2000;38(3);47-63. 26. Hagberg C. Complications of managing the airway. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2005;19:641-659.

27. ۞۞ Hillman DR, Platt PR, Eastwood PR. The upper airway during anaesthesia. Br J Anaesth 2003;91(1):31-39. doi: 10.1093/bja/aeg126.

28. ۞Huitink JM, Bouwman RA. The myth of the difficult airway: airway management revisited. Editorial. Anaesthesia 2015; 70: 241-257.

29. ۞۞ Isono S, Ishikawa T. Oxygenation, Not Intubation, Does Matter. Editorial View. Anesthesiology 2011;114:105-110.

30. Kim WH, Ahn HJ, Lee CJ, et al. Neck circumference to thyromental distance ratio: a new predictor of difficult intubation in obese patients. Br J Anaesth 2011;106:743-748.

31. Latto IP, Stacey M, Mecklenburgh J, et al. Survey of the use of the gum elastic bougie in clinical practice. Anaesthesia 2002; 57:379-384.

32. ۞۞ Law JA, Broemling N, Cooper RM, et al. The difficult airway with recommendations for management – Part 2 – The anticipated difficult airway. Can J Anesth 2013;60:1119-1138.

33. ۞Lee A, Fan LT, Gin T, et al. A systematic review (meta-analysis) of the accuracy of the Mallampati tests to predict the difficult airway. Anesth Analg 2006;102(6):1867-1878.

34. ۞Liem EB, Bjoraker DG, Gravenstein D. New options for airway management: intubating Fibreoptic stylets. Br J Anaesth 2003:91(3):408-418. doi: 10.1093/bja/aeg011.

35. ۞Lu Y, Jiang H, Zhu YS. Airtraq laryngoscope versus conventional Macintosh laryngoscope: a systematic review and meta-analysis. Anaesthesia 2011;66(12):1160-1167.

36. ۞Mace SE. Challenges and advances in intubation: airway evaluation and controversies with intubation. Emerg Med Clin North Am 2008;26(4):977-1000, ix. doi: 10.1016/j.emc.2008.09.003.

37. Maharaj CH, Higgins BD, Harte BH, et al. Evaluation of intubation using the Airtraq or Macintosh laryngoscope by anaesthetists in easy and simulated difficult laryngoscopy–a manikin study. Anaesthesia 2006;61:469-477.

38. Mallampati SR, Gatt SP, Gugino LD, et al. A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: a prospective study. Can Anaesth Soc J 1985;32(4):429-434.

39. Nolan JD. Prehospital and resuscitative airway care: should the gold standard be reassessed? Curr Opin Crit Care 2001;7:413-421.

40. O’Dell Κ. Predictors of difficult intubation and the otolaryngology perioperative consult. Anesthesiol Clin 2015;33:279-290. doi: 10.1016/j.anclin.2015.02.002.

41. ۞Orebaugh S, Snyder JV. Direct laryngoscopy and tracheal intubation in adults. UpToDate 2015. Διαθέσιμο στο διαδίκτυο: http://www.uptodate.com/contents/direct-laryngoscopy-and-tracheal-intubation-in-adults [Πρόσβαση στις 9 Ιουλίου 2015]

42. Pacheco-Lopez PC, Berkow LC, Hillel AT, et al. Complications of Airway Management. Respir Care 2014;59(6):1006–1021. Doi: 10.4187/respcare.02884.

43. Rai MR, Dering A, Verghese C. The Glidescope system: a clinical assessment of performance. Anaesthesia 2005;60(1):60-64.

44. Ramachandran SK, Kumar AM. Supraglottic airway devices. Respir Care 2014;59:920-932.

45. Salem MR. Verification of endotracheal tube position. Anesthesiol Clin N Am 2001;19(4):813-839.

46. Shippey B, Ray D, McKeown D. Use of McGrath videolaryngoscope in the management of difficult and failed tracheal intubation. Br J Anaesth 2008;100:116-119. doi:10.1093/bja/aem303.

47. Sitzwohl C, Langheinrich A, Schober A, et al. Endobronchial intubation detected by insertion depth of endotracheal tube, bilateral auscultation, or observation of chest movements: randomised trial. BMJ 2010;341:c5943. doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.c5943.

48. Theiler L, Gutzmann M, Kleine-Brueggeney M, et al. i-gel supraglottic airway in clinical practice: a prospective observational multicentre study. Br J Anaesth 2012;109(6):990-995. doi: 10.1093/bja/aes309.

49. Weiss M, Dullenkopf A. Cuffed tracheal tubes in children: past, present and future. Expert Rev Med Devices 2007;4(1):73-82.

50. ۞Yentis SM. Predicting difficult intubation–worthwhile exercise or pointless ritual? Anaesthesia 2002;57:105-109.

Follow us:

• 
• 
• 
•