απο το Ιατρικό Δίκαιο
Α. Εισαγωγή. Ο κανόνας της ενημερωμένης συναίνεσης.
Ένας από τους θεμελιώδεις κανόνες του ιατρικού λειτουργήματος είναι ο σεβασμός του δικαιώματος αυτοδιάθεσης του ασθενούς. Αυτό στην πράξη σημαίνει ότι η οποιαδήποτε ιατρική ενέργεια θα πρέπει να στηρίζεται στην έγκυρη συναίνεση του ασθενούς.[1] Και η εγκυρότητα της συναίνεσης εξαρτάται, μεταξύ άλλων, και από την προηγούμενη ενημέρωση του ασθενούς, σχετικά με την ασθένειά του (διάγνωση, πρόγνωση, μέθοδος θεραπείας, εναλλακτικές θεραπείες, ενδεχόμενοι κίνδυνοι), ώστε να μπορεί αυτός εν πλήρη γνώσει όλων των παραμέτρων να ασκήσει το δικαίωμα αυτοδιάθεσης και να αποφασίσει σχετικά. Έτσι η υποχρέωση ενημέρωσης του ασθενούς ανάγεται σε βασική επαγγελματική υποχρέωση του ιατρού.[2]
Όπως όλοι σχεδόν οι κανόνες όμως, έτσι και ο κανόνας της ενημερωμένης συναίνεσης έχει τις εξαιρέσεις του. Υπάρχουν δηλαδή αφενός περιπτώσεις, όπου εξαιρετικά αναγνωρίζεται στον ιατρό το δικαίωμα να προβεί στην απαιτούμενη ιατρική πράξη χωρίς να έχει λάβει καθόλου τη συναίνεση του ασθενούς. Ως τέτοιες αναφέρονται στο νόμο και ειδικότερα στο άρθρο 12 παρ. 3 ΚΙΔ α) η αδυναμία έκφρασης του ασθενούς σε κατεπείγουσες περιπτώσεις, β) η απόπειρα αυτοκτονίας, γ) η καταχρηστική άρνηση τρίτου προσώπου, σε περίπτωση ανικανότητας του ασθενούς για αυτοπρόσωπη συναίνεση. Ενώ αφετέρου υπάρχουν επίσης περιπτώσεις, όπου αναγνωρίζεται ως έγκυρη η συναίνεση του ασθενούς μολονότι αυτή δόθηκε χωρίς να έχει προηγηθεί πλήρης ενημέρωσή του από τον θεράποντα ιατρό. Τέτοιες περιπτώσεις συνιστούν α) η ύπαρξη προηγούμενης γνώσης του ασθενούς, β) η παραίτησή του από το δικαίωμα ενημέρωσης, γ) το λεγόμενο “θεραπευτικό προνόμιο”. Αυτές οι εξαιρέσεις θα γίνει προσπάθεια να αναλυθούν και να παρουσιαστούν με συντομία αμέσως παρακάτω.
Β. Περιπτώσεις νόμιμης διενέργειας ιατρικής πράξης χωρίς λήψη συναίνεσης.
Β.1 Αδυναμία έκφρασης του ασθενούς σε κατεπείγουσες περιπτώσεις. Σύμφωνα με το άρθρο 12 παρ. 3α’ ΚΙΔ, ο ιατρός μπορεί να προχωρήσει στη διενέργεια της ιατρικής πράξης χωρίς τη συναίνεση του ασθενούς, σε περίπτωση που α) συντρέχει κατεπείγουσα ανάγκη παροχής ιατρικής φροντίδας στον ασθενή προκειμένου να αποφευχθεί μη αναστρέψιμη βλάβη της υγείας του και β) η συναίνεση δεν μπορεί να ληφθεί λόγω αδυναμίας έκφρασης του ασθενούς, όταν δηλαδή αυτός είναι αναίσθητος ή στερείται της χρήσης του λογικού.
Η διατύπωση των δύο παραπάνω προϋποθέσεων που θέτει ο νόμος είναι αρκετά ευρεία και θα μπορούσε ενδεχομένως να δώσει αφορμή για βιαστικές ερμηνείες που τελικά θα υπονόμευαν την αρχή της αυτοδιάθεσης του ασθενούς. Θα πρέπει λοιπόν να επιμείνουμε λίγο παραπάνω στην ερμηνευτική προσέγγιση της διάταξης αυτής. Κατεξοχήν πεδίο εφαρμογής είναι οι περιπτώσεις “απρόοπτης” επαφής ιατρού – ασθενούς, όταν π.χ. ο ιατρός επιλαμβάνεται ενός σοβαρά τραυματισμένου σε ατύχημα ή ενός ασθενούς που έχει υποστεί ανακοπή, εγκεφαλικό κλπ.[3] Στις περιπτώσεις αυτές δεν μπορεί να αμφισβητηθεί ότι συντρέχουν οι προϋποθέσεις τόσο της αδυναμίας έκφρασης του ασθενούς, όσο και της κατεπείγουσας και απρόβλεπτης ανάγκης άμεσης παροχής ιατρικής φροντίδας. Η ιατρική επέμβαση δεν μπορεί να θεωρηθεί ότι προσβάλλει το δικαίωμα αυτοδιάθεσης του ούτως ή άλλως ανίκανου να σχηματίσει και να εκφράσει τη βούλησή του ασθενούς.
Διαφορετικά όμως θα πρέπει να αξιολογηθεί, ως προς τη δυνατότητα ενημέρωσης και λήψης συναίνεσης, η περίπτωση, κατά την οποία η κατεπείγουσα ανάγκη ιατρικής φροντίδας και/ή η αδυναμία έκφρασης δεν εμφανίζονται απρόοπτα, αλλά ως εξέλιξη μιας συνολικότερης ιατρικής διαδικασίας, κατά την πορεία της οποίας έχουν προϋπάρξει και άλλες προηγούμενες επαφές μεταξύ ιατρού και ασθενούς. Τέτοια περίπτωση αποτελεί π.χ. μια μακροχρόνια ασθένεια, η οποία στο τελικό της στάδιο οδηγεί αφενός σε απώλεια της ικανότητας έκφρασης του ασθενούς και αφετέρου σε ανάγκη άμεσης λήψης ιατρικών μέτρων προκειμένου να διατηρηθεί ο ασθενής στη ζωή. Στην περίπτωση αυτή, αν ο ασθενής έχει εκφραστεί εκ των προτέρων αρνούμενος τη συναίνεσή του, η βούλησή του θα πρέπει να γίνει σεβαστή.[4] Αν ο ασθενής δεν είχε εκφραστεί σχετικά, τότε ο γιατρός θα πρέπει βέβαια να ενεργήσει, προκειμένου να προστατέψει τη ζωή του ασθενούς. Αναφορικά όμως με την υποχρέωση ενημέρωσης θα πρέπει να θεωρηθεί ότι ο ιατρός την έχει παραβιάσει, χωρίς να έχει το δικαίωμα να επικαλεστεί το άρθρο 12 παρ. 3α’ ΚΙΔ και την ύπαρξη κατεπείγουσας περίστασης, αφού η έλευσή της μπορούσε να είχε προβλεφθεί και ο ιατρός είχε τη δυνατότητα σε προηγούμενο στάδιο, που ο ασθενής είχε ακόμη πλήρη ικανότητα συναίνεσης, να τον ενημερώσει και να του δώσει τη δυνατότητα έγκυρης έκφρασης της βούλησής του.
Το ίδιο θα ισχύει και στην περίπτωση της λεγόμενης διευρυμένης χειρουργικής επέμβασης, την περίπτωση δηλαδή που τα ευρήματα κατά τη διάρκεια μιας προγραμματισμένης χειρουργικής επέμβασης καθιστούν αναγκαία τη διεύρυνσή της και τη διενέργεια και άλλων πράξεων, πέρα από τις αρχικά προγραμματισμένες. Ο ιατρός θα πρέπει ασφαλώς να προχωρήσει στην επέκταση της επέμβασης, εφόσον από την αναβολή της θα προέκυπτε σοβαρός κίνδυνος για τη ζωή και την υγεία του ασθενούς. Θα πρέπει να καταφαθεί όμως η παραβίαση της υποχρέωσης ενημέρωσης του ασθενούς, αν η πιθανότητα εμφάνισης της ανάγκης επέκτασης της επέμβασης έπρεπε να είχε προβλεφθεί και ο ασθενής να είχε ενημερωθεί σχετικά.[5]
Στις παραπάνω περιπτώσεις δεν μπορεί να θεωρηθεί ότι η αυτοδύναμη ενέργεια του ιατρού καλύπτεται από τη διάταξη του άρθρου 12 παρ. 3α’ ΚΙΔ, καθώς κάτι τέτοιο θα αδυνάτιζε σημαντικά και αδικαιολόγητα τον κανόνα του σεβασμού της αυτοδιάθεσης του ασθενούς. Θα πρέπει συνεπώς στις δύο αντικειμενικές προϋποθέσεις εφαρμογής του άρθρου 12 παρ. 3α´ ΚΙΔ να προστεθεί, μέσω συσταλτικής τελολογικής ερμηνείας, και μία τρίτη προϋπόθεση με δύο σκέλη: α) ότι ο ασθενής δεν πρέπει να έχει ήδη εκφράσει αντίθετη βούληση και β) ότι ο ασθενής δεν πρέπει να έχει στερηθεί με ευθύνη του ιατρού τη δυνατότητα να εκφράσει την ενδεχομένως αντίθετη βούλησή του.[6]
Β.2. Απόπειρα αυτοκτονίας. Η δεύτερη περίπτωση, που προβλέπεται στο άρθρο 12 παρ. 3β’ ΚΙΔ είναι η περίπτωση της απόπειρας αυτοκτονίας. Εκ πρώτης όψεως, η ιατρική επέμβαση για τη σωτηρία του αποπειραθέντος να αυτοκτονήσει έρχεται σε ευθεία σύγκρουση με το δικαίωμα αυτοδιάθεσης, όπως αυτό εκφράστηκε με την απόπειρα αυτοκτονίας. Η σύγκρουση όμως είναι φαινομενική. Ο νόμος λαμβάνει υπόψιν του το γεγονός ότι στις περισσότερες των περιπτώσεων η (αποτυχημένη) απόπειρα αυτοκτονίας δεν υποδηλώνει βούληση θανάτου, αλλά είναι ένα μέσο με το οποίο ο επίδοξος αυτόχειρας στην πραγματικότητα επιζητά να στρέψει την προσοχή του κοινωνικού και οικογενειακού περίγυρού του πάνω του και στα προβλήματα που αυτός αντιμετωπίζει, μια “κραυγή για βοήθεια”, όπως χαρακτηριστικά λέγεται συχνά. Ως εκ τούτου ο νόμος αντιμετωπίζει την απόπειρα αυτοκτονίας ως ατύχημα, δεν θεωρεί ως τελεσίδικα ισχυρή την έκφραση βούλησης θανάτου του αποπειραθέντος να αυτοκτονήσει και επιτρέπει την παροχή ιατρικής βοήθειας για τη σωτηρία της ζωής του. Αν όμως ο αποπειραθείς έχει και μετά την απόπειρα τις αισθήσεις του και αρνείται την παροχή ιατρικής βοήθειας, τότε η βούλησή του πρέπει να γίνει καταρχήν σεβαστή, εφόσον έχει κατά τα λοιπά την γενική ικανότητα συναίνεσης. Μια ικανότητα, η οποία δεν μπορεί να θεωρηθεί ότι δεν υπάρχει, εκ μόνου του λόγου της προηγούμενης απόπειρας αυτοκτονίας..
Β.3. Καταχρηστική άρνηση χορήγησης συναίνεσης από τρίτο πρόσωπο. Τέλος, η διάταξη του άρθρου 12 παρ. 3γ’ ΚΙΔ προβλέπει ότι η ιατρική επέμβαση μπορεί να λάβει χώρα και χωρίς συναίνεση, όταν η αρμοδιότητα για τη χορήγηση της συναίνεσης ανήκει σε κάποιο τρίτο πρόσωπο (σύμφωνα με τις προβλέψεις του άρθρου 12 παρ. 2β’ ΚΙΔ), το οποίο όμως αρνείται να συναινέσει στη διενέργεια της απολύτως απαραίτητης και επείγουσας επέμβασης.
Η χορήγηση της απαιτούμενης συναίνεσης ανατίθεται από το νόμο σε τρίτο πρόσωπο, όταν ο ασθενής, λόγω έλλειψης της απαιτούμενης πνευματικής ωριμότητας, δεν έχει την ικανότητα να αποφασίζει αυτοπροσώπως και να χορηγήσει έτσι ο ίδιος τη συναίνεση του. Προκειμένου λοιπόν για ανήλικους ασθενείς, η απόφαση για τη διενέργεια ή μη της ιατρικής πράξης ανατίθεται στον έχοντα τη γονική μέριμνα αυτών, κατά κανόνα δηλαδή στους γονείς τους.[7] Προκειμένου δε για ενήλικους ασθενείς, μη διαθέτοντες ικανότητα συναίνεσης είτε γενικά είτε σε συγκεκριμένη περίπτωση, για τη διενέργεια της ιατρικής πράξης καλούνται να αποφασίσουν ο δικαστικός συμπαραστάτης, αν υφίσταται, άλλως οι οικείοι του ασθενούς.
Το εν λόγω δικαίωμα του τρίτου προσώπου δεν μπορεί να έχει όμως την ίδια έκταση με το καθαυτό δικαίωμα αυτοδιάθεσης του ικανού προς συναίνεση ασθενούς. Για τον πολύ απλό λόγο ότι εξ ορισμού δεν πρόκειται για αυτοδιάθεση, αλλά για ετεροκαθορισμό, αφού οι γονείς ή οι οικείοι καλούνται να λάβουν αποφάσεις που δεν αφορούν τον εαυτό τους, αλλά άλλο πρόσωπο· πρόσωπο προσφιλές και οικείο ασφαλώς, για το οποίο τρέφουν γνήσια συναισθήματα αγάπης και ευθύνης, αλλά σε κάθε περίπτωση άλλο πρόσωπο. Είναι εύλογο συνεπώς να μην δικαιούνται να αποφασίσουν με βάση τα δικά τους υποκειμενικά κριτήρια, όπως θα αποφάσιζαν για τον εαυτό τους, αλλά με μόνο κριτήριο το αντικειμενικό συμφέρον του ασθενούς. Το δικαίωμά τους είναι, όπως λέγεται, “λειτουργικό” (Πρβλ. άρθρο 1511 ΑΚ). Δεν υπάρχει προς το δικό τους συμφέρον, αλλά προς το συμφέρον του τρίτου ασθενούς. Ως εκ τούτου δεν δικαιούνται να λάβουν ιατρικά “παράλογες” αποφάσεις, όπως θα δικαιούνταν αν αποφάσιζαν για τον εαυτό τους, όπως δικαιούται ο οποιοσδήποτε ικανός για συναίνεση ασθενής. Η άρνηση λοιπόν των γονέων ή των οικείων να χορηγήσουν την απαιτούμενη συναίνεση για τη διενέργεια της απολύτως ενδεδειγμένης ιατρικής πράξης, όταν γίνεται για μη ιατρικούς λόγους, όπως λ.χ. εξαιτίας θρησκευτικών ή άλλων υποκειμενικών αντιλήψεων και πεποιθήσεων, παρίσταται καταχρηστική και δεν μπορεί να γίνει ανεκτή από το νόμο. Η άρνησή τους πρέπει να παρακαμφθεί, προς το σκοπό της προστασίας του αντικειμενικού συμφέροντος του ασθενούς. Αν υπάρχει χρόνος, είναι σκόπιμο να ζητείται προς τούτο η άδεια του αρμόδιου Εισαγγελέα, σύμφωνα με το άρθρο 1534 ΑΚ.[8] Αν όχι, τότε η αυτοδύναμη διενέργεια της ιατρικής πράξης από τον ιατρό καλύπτεται σε κάθε περίπτωση από τη διάταξη του άρθρου 12 παρ. 3γ’ ΚΙΔ.
Γ. Περιπτώσεις έγκυρης συναίνεσης χωρίς προηγούμενη ενημέρωση.
Στις προαναφερθείσες περιπτώσεις ο νόμος επιτρέπει τη διενέργεια της ιατρικής πράξης, μολονότι δεν υπάρχει καθόλου συναίνεση του ασθενούς. Μία παραπλήσια προβληματική συνιστά η αναζήτηση περιπτώσεων, στις οποίες ο θεράπων ιατρός δεν απαλλάσσεται μεν από την υποχρέωση λήψης συναίνεσης, αλλά μπορεί να λάβει αυτή τη συναίνεση χωρίς να έχει παράσχει προηγουμένως στον ασθενή πλήρη και διεξοδική ενημέρωση.
Γ.1. Προηγούμενη γνώση του ασθενούς. Μία τέτοια περίπτωση έχουμε όταν ο ασθενής είναι ήδη ενημερωμένος πριν επισκεφθεί τον ιατρό. Η ενημέρωσή του σχετικά με την ασθένεια, τη θεραπευτική διαδικασία, τους κινδύνους της κλπ., μπορεί να προέρχεται από προηγούμενη ενημέρωση από τον ίδιο ή άλλο γιατρό, από επαγγελματική γνώση και εμπειρία (όταν π.χ. ο ίδιος ο ασθενής εργάζεται στον χώρο της υγείας) ή και από προσωπικό διάβασμα και ενημέρωση. Στην περίπτωση αυτή είναι φανερό ότι δεν υφίσταται έλλειμμα ενημέρωσης και συνεπώς δεν δημιουργείται καμία αμφιβολία για το έγκυρο της συναίνεσης του ασθενούς. Η διενέργεια της ιατρικής πράξης που καλύπτεται από μια τέτοια συναίνεση δεν εγείρει κανένα ζήτημα ως προς το δικαίωμα αυτοδιάθεσης του ασθενούς. Ο ιατρός μπορεί συνεπώς να προχωρήσει στην θεραπευτική αγωγή χωρίς να είναι υποχρεωμένος να ενημερώσει ο ίδιος τον ασθενή σχετικά. Είναι όμως υποχρεωμένος να σιγουρευτεί, μέσω συζήτησης και με τις κατάλληλες ερωτήσεις, ότι ο ασθενής είναι όντως επαρκώς ενημερωμένος.[9]
Γ.2. “Δικαίωμα μη γνώσης” – Παραίτηση του ασθενούς από το δικαίωμα ενημέρωσης. Η ενημέρωση του ασθενούς παρέλκει και η σχετική υποχρέωση του ιατρού ατονεί και στις περιπτώσεις που ο ασθενής δηλώνει ότι παραιτείται από το σχετικό δικαίωμά του, όπως ρητά προβλέπεται στο άρθρο 11 παρ. 2 ΚΙΔ. Πρόκειται για την άλλη όψη του δικαιώματος αυτοδιάθεσης, το δικαίωμα μη γνώσης. Πράγματι το δικαίωμα αυτοδιάθεσης περιλαμβάνει και το δικαίωμα του ασθενούς να εμπιστευτεί τον ιατρό του και να ακολουθήσει τις οδηγίες και συμβουλές του χωρίς να γνωρίζει επακριβώς τις λεπτομέρειες της κατάστασής του, της θεραπευτικής αγωγής και τους επαπειλούμενους κινδύνους. Είναι εξίσου έκφραση του δικαιώματος αυτοδιάθεσης η συνειδητή άρνηση του ασθενούς να υποβληθεί στο άγχος της γνώσης και στη βάσανο της στάθμισης ωφέλειας και κινδύνων, εναποθέτοντας εαυτόν με εμπιστοσύνη στην επιστημονική γνώση και επαγγελματική πείρα του ιατρού του.
Σε κάθε περίπτωση πάντως θα πρέπει ο ασθενής να έχει μια αδρή εικόνα της κατάστασής του, ώστε να μπορεί καταρχήν να εκτιμήσει το αντικείμενο της παραίτησής του. Συνήθως η παραίτηση από την ενημέρωση θα αφορά τις λεπτομέρειες της θεραπευτικής αγωγής. Η παραίτηση καλύπτει και την ενημέρωση για τους τυπικούς κινδύνους της αγωγής, αρκεί ο ασθενής να γνωρίζει τουλάχιστον ότι αυτή δεν είναι τελείως ακίνδυνη.[10]
Γ.3. Το “θεραπευτικό προνόμιο”. Στην τελευταία περίπτωση περιορισμού της υποχρέωσης ενημέρωσης γίνεται συνήθως αναφορά με τον όρο “θεραπευτικό προνόμιο”. Σύμφωνα με τη θεωρία του θεραπευτικού προνομίου η ενημέρωση του ασθενούς μπορεί να περιοριστεί ή και να παραλειφθεί όταν η πράξη της ενημέρωσης καθ’ αυτή θα μπορούσε να προκαλέσει βλάβη στον ασθενή. Ο περιορισμός μπορεί να αναφέρεται σε κάθε έκφανση της ενημέρωσης. Συνήθως απαντάται σε σχέση με την ενημέρωση για τη διάγνωση – πρόγνωση, όταν στον ασθενή θα πρέπει να αποκαλυφθεί ότι πάσχει από μία ανίατη, θανατηφόρα ασθένεια. Αλλά μπορεί να αναφέρεται και στους τυπικούς κινδύνους και τα ρίσκα της θεραπείας.
Η θεωρία του θεραπευτικού προνομίου ισχυρίζεται ότι πρωταρχική υποχρέωση του ιατρού είναι η βελτίωση της υγείας του ασθενούς και σε κάθε περίπτωση η μη επιδείνωσή της.[11] Συνεπώς, όταν υπάρχει φόβος η ενημέρωσή του για την κατάστασή του και για τις παραμέτρους της θεραπευτικής αγωγής να οδηγήσει σε επιδείνωση της υγείας του, θα πρέπει η ενημέρωση να περιοριστεί. Ο κίνδυνος θα μπορούσε καταρχήν να αφορά την πρόκληση άμεσης βλάβης της υγείας του ασθενούς, όπως το ενδεχόμενο η ταραχή από την αποκάλυψη να οδηγήσει σε καρδιακή ανακοπή τον πάσχοντα από την καρδιά του ασθενή ή το ενδεχόμενο εμφάνισης σοβαρής ψυχικής διαταραχής (π.χ. κατάθλιψη). Πολλοί παραπέμπουν εδώ και στον κίνδυνο αυτοκτονίας του ταραγμένου και απογοητευμένου ασθενούς. Σύμφωνα με άλλες απόψεις αρκεί και ο κίνδυνος πρόκλησης έμμεσης βλάβης της υγείας του ασθενούς, η οποία ενδεχομένως θα επερχόταν αν ο ασθενής, ευρισκόμενος αντιμέτωπος με τη συντριπτική αλήθεια για την ασθένειά του, καταλαμβανόταν από αισθήματα παραίτησης και έχανε την πίστη του στην επιτυχή έκβαση της θεραπείας, υπονομεύοντας έτσι την αποτελεσματικότητά της. Ή αν εν γνώσει των κινδύνων της επέμβασης κατέληγε να αρνηθεί τη διενέργεια απολύτως απαραίτητης ιατρικής πράξης.
Με το παραπάνω περιεχόμενο το θεραπευτικό προνόμιο φαίνεται να γίνεται αποδεκτό ως λόγος περιορισμού της υποχρέωσης ενημέρωσης στις περισσότερες έννομες τάξεις, ευρύτερα στις αγγλοσαξωνικές,[12] σε κάπως στενότερα όρια π.χ. στη Γερμανία.[13] Η Σύμβαση του Συμβουλίου της Ευρώπης για τα Ανθρώπινα Δικαιώματα και τη Βιοϊατρική (σύμβαση του Οβιέδο, ν. 2619/1998) προβλέπει την έννοια του θεραπευτικού προνομίου ως δυνατότητα περιορισμού του δικαιώματος του ασθενούς για ενημέρωση, αφήνει όμως τις εθνικές έννομες τάξεις να αποφασίσουν με νόμο την ισχύ του και τις ειδικότερες προϋποθέσεις. Στον ΚΙΔ όμως και ειδικότερα στο άρθρο 11 περί της υποχρέωσης ενημέρωσης δε γίνεται καμία αναφορά στο θεραπευτικό προνόμιο ως λόγο περιορισμού αυτής, ούτε και σε κάποιον άλλο νόμο.
Παρόλα αυτά το θεραπευτικό προνόμιο μπορεί να γίνει σε κάποιο βαθμό δεκτό και κατ’ εφαρμογή των γενικών αρχών του δικαίου, όταν η αποκάλυψη της αλήθειας στον ασθενή θα μπορούσε να επιφέρει άμεση και σοβαρή βλάβη στην υγεία του ή να θέσει σε κίνδυνο τη ζωή του. Ο ίδιος ο ΚΙΔ ορίζει ως πρωταρχικό καθήκον του ιατρού την προστασία της υγείας των ασθενών (βλ. Άρθρα 2 & 9 ΚΙΔ). Ενώ από την άλλη μεριά, πυρήνας του δικαιώματος αυτοδιάθεσης είναι η παροχή στον ασθενή της δυνατότητας επιλογής. Όταν όμως υπάρχει κίνδυνος η ίδια η ενημέρωση, που πρέπει να χρησιμεύσει ως θεμέλιο για την άσκηση της δυνατότητας επιλογής, να οδηγήσει σε σημαντική βλάβη της υγείας του ασθενούς, τότε η δυνατότητα επιλογής στην ουσία αυτοακυρώνεται. Υπό αυτές τις συνθήκες το δικαίωμα αυτοδιάθεσης θολώνει και η ενημέρωση χάνει το πραγματικό της νόημα, ενώ επανέρχεται στο προσκήνιο η υποχρέωση προστασίας της υγείας του ασθενούς, επιτρέποντάς στον ιατρό να μην αποκαλύψει στον ασθενή τις λεπτομέρειες που θα μπορούσαν να βλάψουν τόσο σοβαρά την υγεία του.
Το μονίμως εριζόμενο και δυσεπίλυτο ζήτημα όμως στην προβληματική του θεραπευτικού προνομίου είναι η συγκεκριμενοποίηση των προϋποθέσεων εφαρμογής του. Θεωρητικά κάθε ασθενής επιβαρύνεται με άγχος και περιέρχεται σε δύσκολη ψυχολογική κατάσταση, πληροφορούμενος για την ασθένειά του, ιδίως όταν πρόκειται για μια βαριά και επικίνδυνη ασθένεια, πόσο μάλλον για μια ανίατη και θανάσιμη, όπως ο καρκίνος. Και θεωρητικά πάντα, κανενός ασθενούς οι αντιδράσεις δεν μπορούν να προβλεφθούν με βεβαιότητα, πώς δηλαδή αυτός θα διαχειριστεί τις πληροφορίες και θα λάβει αποφάσεις για τη ζωή του. Τα κρίσιμα λοιπόν ερωτήματα που τίθενται είναι α) πόσο μεγάλη πρέπει να είναι η επιβάρυνση της υγείας του ασθενούς, άλλως η βλάβη που απειλείται από την πλήρη ενημέρωσή του και β) πόσο μεγάλη πρέπει να είναι η πιθανότητα επέλευσης αυτής της επιβάρυνσης, ώστε να θεωρηθεί ότι ο ιατρός θα δικαιούται να αποκρύψει πληροφορίες από τον ασθενή.
Τα όρια είναι ούτως ή άλλως ρευστά. Ως βάση πάντως θα πρέπει να ληφθεί το κριτήριο του μέσου ασθενούς, με την έννοια ότι το ψυχολογικό βάρος που δέχεται ο μέσος ασθενής λόγω της ενημέρωσης θα πρέπει να θεωρηθεί ανεκτό και επομένως οι πιθανές συνέπειες αυτού του βάρους στη συμπεριφορά και στην κατάσταση του ασθενούς δεν είναι σε θέση να επηρεάσουν το δικαίωμα αυτοδιάθεσης και να οδηγήσουν σε περιορισμό της υποχρέωσης ενημέρωσης. Αυτό μπορεί να συμβεί όταν ο συγκεκριμένος ασθενής αποκλίνει από τον μέσο ασθενή, παρουσιάζοντας στοιχεία, όπως κάποια ιδιαίτερη ευαισθησία ή προδιάθεση, ή μία ασταθή ψυχολογική κατάσταση, που καθιστούν την ενδεχόμενη επιδείνωση της κατάστασής του λόγω της ενημέρωσης αφενός πιθανότερη, αφετέρου βαρύτερη σε σχέση με τον μέσο ασθενή. Τα στοιχεία αυτά, εφόσον περιέλθουν σε γνώση του ιατρού από τις επαφές του με τον ασθενή ή από συνομιλίες του με τους οικείους του ασθενούς ή και με οποιονδήποτε άλλον τρόπο θα μπορούσαν να στηρίξουν την εκτίμηση για αυξημένο κίνδυνο βλάβης σε περίπτωση πλήρους ενημέρωσης και να οδηγήσουν έτσι σε περιορισμό της υποχρέωσης ενημέρωσης του ασθενούς.
Δ. Νομική αξιολόγηση και βάρος απόδειξης.
Κλείνοντας θα ήταν ίσως σκόπιμο να γίνει και μια σύντομη αναφορά στην επιρροή των λόγων περιορισμού της ενημέρωσης σε ενδεχόμενη δίκη ιατρικής ευθύνης. Η ύπαρξη ενός λόγου άρσης ή περιορισμού της υποχρέωσης ενημέρωσης οδηγεί σε άρση της ευθύνης του ιατρού που κατηγορείται για προσβολή του δικαιώματος αυτοδιάθεσης του ασθενούς, αφού δεν στοιχειοθετείται κάποια παραβατική συμπεριφορά αυτού, και συνεπώς στην απαλλαγή του. Η ύπαρξη πάντως ενός τέτοιου λόγου θα πρέπει να αποδεικνύεται από τον ιατρό, ο οποίος φέρει σύμφωνα με τους γενικούς κανόνες το βάρος απόδειξης, τόσο για την προηγούμενη γνώση του ασθενούς, όσο και για την παραίτησή του, καθώς και για την ύπαρξη ειδικών καταστάσεων που συνιστούν απόκλιση από την εικόνα του μέσου ασθενούς και δικαιολογούν την ανησυχία για πρόκληση σοβαρής βλάβης από την ενημέρωση και την επίκληση του θεραπευτικού προνομίου. Σε κάθε περίπτωση είναι συνετό να γίνεται λεπτομερής αναφορά στον φάκελο του ασθενούς για την ύπαρξη ενός τέτοιου λόγου περιορισμού της υποχρέωσης ενημέρωσης, στην περίπτωση μάλιστα παραίτησης να λαμβάνεται και έγγραφη δήλωσή του, αν αυτό είναι δυνατό.
[1] Βλ. Δουγαλής σε Λασκαρίδη, Ερμηνεία ΚΙΔ, άρθρο 12.
[2] Βλ. Κανελλοπούλου-Μπότη σε Λασκαρίδη, Ερμηνεία ΚΙΔ, άρθρο 11.
[3] Πρβλ. Πολίτη, Κώδικας Ιατρικής Δεοντολογίας, άρθρο 12, αρ. 11.
[4] Η υποχρέωση του ιατρού να λάβει υπόψιν του προγενέστερες επιθυμίες του ασθενούς είναι νομοθετικά κατοχυρωμένη, άρθρο 9 ν. 2619/1998 (Ευρωπαϊκή σύμβαση του Οβιέδο για τα Ανθρώπινα Δικαιώματα και τη Βιοϊατρική). Η δεσμευτικότητα τέτοιων επιθυμιών έχει αποτελέσει αντικείμενο έντονης συζήτησης, ιδίως σε σχέση με τις λεγόμενες «διαθήκες ζωής» (living will, Patientenverfügung). Ως διαθήκη ζωής νοείται η έκφραση εκ μέρους ενός προσώπου, σε χρόνο που έχει πλήρη ικανότητα συναίνεσης, της επιθυμίας του να υποβληθεί ή (συνήθως) να μην υποβληθεί σε συγκεκριμένη ιατρική θεραπεία – επέμβαση, σε περίπτωση που στο μέλλον η κατάσταση της υγείας του δημιουργήσει την ανάγκη της επιλογής και δεν έχει τότε ικανότητα (έκφρασης) συναίνεσης. Βλ. σχετικά με τις διαθήκες ζωής ασθενών στο τελευταίο στάδιο ανίατης ασθένειας Βούλτσο σε Λασκαρίδη, Ερμηνεία ΚΙΔ, άρθρο 29 αρ. 15-16. Σε διάφορες έννομες τάξεις έχουν ρυθμιστεί τα τελευταία χρόνια τα ζητήματα του τύπου και των προϋποθέσεων που πρέπει να πληρούν οι διαθήκες ζωής για να είναι δεσμευτικές (Γερμανία, άρθρο 1901a BGB· Αυστρία, PatVG· Ελβετία, άρθρα 370 επ. ZGB). Στην Ελλάδα το θέμα παραμένει αρρύθμιστο.
[5] Πρβλ. Ανδρουλιδάκη-Δημητριάδη, Η υποχρέωση ενημέρωσης του ασθενούς, σελ. 352· Laufs σε Laufs/Kern, Handbuch des Arztes (2010), § 60 αρ. 11.
[6] Προς αποφυγή ερμηνευτικών διαφωνιών θα ήταν de lege ferenda προκριτέα, αντί για την παρούσα νομοθετική επιλογή, που εστιάζει αποκλειστικά σε αντικειμενικά δεδομένα, η προσφυγή στην έννοια της εικαζόμενης συναίνεσης του ασθενή, η οποία αφήνει περιθώριο προσαρμογής προς τις υποκειμενικές αντιλήψεις του συγκεκριμένου ασθενή και εν τέλει σεβασμού του δικαιώματος αυτοδιάθεσής του. Πρβλ. Deutsch/Spickhoff, Medizinrecht (2008), αρ. 262. Γενικά για την εικαζόμενη συναίνεση, βλ. Μυλωνόπουλο, Ποινικό Δίκαιο (Γεν. Μ.), σ. 528 επ.· Μπιτζιλέκη, ΕπιστΕπετΑρμ 1985, σ. 43-72.
[7] Πουλιάδης, σε ΑΚ Γεωργιάδη/Σταθόπουλου (2η έκδοση), άρθρο 1518, αρ. 118· Κουνουγέρη-Μανωλεδάκη, Οικογενειακό Δίκαιο ΙΙ (4η έκδοση), σ. 320.
[8] Κατά την ορθότερη άποψη η διάταξη του άρθρου 1534 ΑΚ εξακολουθεί να ισχύει παράλληλα με το άρθρο 12§3γ´ ΚΙΔ και δεν έχει καταργηθεί από αυτό. Έτσι Πολίτης, ΕΙΔ 2010, 102 επ. με λεπτομερέστατη περιπτωσιολογία δυνατοτήτων εφαρμογής του άρθρου 1534 ΑΚ. Αντιθ. ΕισΠρΘεσ 3/2008 ΝοΒ 2009, 453· Κουνουγέρη-Μανωλεδάκη, Οικογενειακό Δίκαιο ΙΙ (4η έκδοση), σ. 320.
[9] Laufs σε Laufs/Kern, Handbuch des Arztes (2010), § 60 αρ. 15.
[10] Πρβλ. Κανελλοπούλου-Μπότη σε Λασκαρίδη, Ερμηνεία ΚΙΔ, άρθρο 11 αρ. 21· Deutsch/Spickhoff, Medizinrecht (2008), αρ. 320· Taupitz σε Festschrift Wiese, σ. 39 επ.
[11] Laufs σε Laufs/Kern, Handbuch des Arztes (2010), § 60 αρ. 20.
[12] Βλ. Κανελλοπούλου-Μπότη, Ιατρική ευθύνη για μη ενημέρωση ή πλημμελή ενημέρωση του ασθενούς κατά το ελληνικό και το αγγλοσαξωνικό δίκαιο, σελ. 146 επ.
[13]Βλ. Deutsch/Spickhoff, Medizinrecht (2008), αρ. 321.
Follow us:
